Existe uma discussão antiga entre profissionais que tratam a ATM. De um lado, os que fecham o diagnóstico apenas com o exame clínico; de outro, os que pedem exames de imagem como complemento. Em alguns pacientes, só o exame clínico já permite excluir a participação da articulação temporomandibular nos sintomas relatados. Em outros, a imagem se faz necessária para avaliar o grau de envolvimento da ATM e identificar o que está afetando a articulação.

Pedir ou não pedir imagem como complemento — e, mais controverso ainda, qual exame pedir — é uma decisão clínica. Antes de destrinchar cada exame, deixa eu te contar um caso que foi um divisor de águas na minha prática.

Um caso que mudou a minha forma de pedir exames

Relato de caso clínico

Um paciente, à época com 17 anos, me procurou para tratamento ortodôntico. Chegou com a documentação básica para o estudo do caso — e me surpreendeu a qualidade do posicionamento e do encaixe dos dentes. A oclusão estava satisfatória; o que o incomodava era apenas um pequeno apinhamento inferior. Colocamos uma contenção para evitar que aumentasse.

Dois meses depois, ele voltou relatando uma dor forte e espontânea na face, de poucos segundos. No exame clínico, nada: sem dor muscular, sem desvio na abertura e no fechamento da boca, sem estalo. Como o sintoma tinha acontecido uma única vez e já não estava presente, orientei acompanhar e observar o retorno de qualquer sinal.

Ele insistiu: não poderia ser algo da articulação? Respondi que sim, poderia ser da ATM — mas, sem sinais clínicos, pedir um exame naquele momento seria um tiro no escuro. Entreguei uma solicitação de ressonância e pedi que não a fizesse por ora: iríamos acompanhar e, conforme os sintomas evoluíssem, eu solicitaria avaliação médica ou a própria ressonância.

Semanas depois, ele voltou com a ressonância já feita. Confesso que fiquei contrariado — expliquei que a ressonância é um exame que se pede com indicação precisa. O raio-X panorâmico que ele já tinha mostrava apenas um ligeiro facetamento da cabeça da mandíbula.

E então eu vi as imagens.

A cabeça da mandíbula estava posicionada muito para trás de onde deveria estar (dentro da cavidade articular), e boa parte dela havia desaparecido — uma reabsorção importante. Custava a acreditar que aquilo não estivesse produzindo dor ou dificuldade de movimento. Passei alguns minutos tentando entender a ausência de sintomas diante do que a ressonância mostrava.

A cabeça da mandíbula com grande reabsorção e cortical muito fina — sinal que sugere atividade atual do processo. Na segunda imagem, a linha pontilhada simula a quantidade de osso que foi perdida.

O quanto a cabeça da mandíbula está deslocada para trás, em direção ao ouvido — as setas indicam onde ela deveria estar posicionada.

(Caso apresentado com consentimento e anonimato preservado. Trata-se de uma situação atípica, usada aqui com finalidade educativa — não representa o quadro da maioria dos pacientes.)

Então o exame de imagem "fecha" o diagnóstico? Não.

Esse caso me ensinou os dois lados da mesma moeda. Eu já sabia que exame de imagem normal não exclui uma disfunção — a dor pode estar na função, que a foto não mostra. Aquele paciente me mostrou o contrário: um exame clínico tranquilo também não exclui uma alteração estrutural importante, que só a imagem revelou.

A conclusão não é "peça sempre ressonância" nem "confie apenas no exame clínico". É que imagem e clínica se completam: a imagem, sozinha, diz pouco se não estiver associada a um exame físico criterioso e à história completa de saúde. E o exame clínico ganha muito quando, na dúvida certa, é complementado pela imagem indicada.

Ressonância, tomografia e panorâmica: o que cada uma mostra

A ressonância magnética é excelente para tecidos moles: a posição do disco articular, sinais de inflamação, líquido na articulação, deslocamentos. A tomografia computadorizada (especialmente a de feixe cônico) é a melhor escolha para avaliar o osso: achatamentos, erosões, reabsorções, alterações degenerativas do côndilo. A radiografia panorâmica é uma visão geral, útil para triagem, mas limitada para a ATM — dá pistas, não conclusões.

Por isso a pergunta "qual exame pedir?" não tem resposta única: depende do que a história e o exame clínico sugerem. Um mesmo sintoma pode pedir ressonância num caso, tomografia em outro, ou nenhuma imagem — apenas acompanhamento clínico. E, como mostram os erros mais comuns de diagnóstico, o problema raramente é falta de exame — é falta de interpretação no contexto certo.

"Meu exame deu normal e a dor continua" — por quê?

Exame de imagem normal não exclui disfunção da ATM. A imagem mostra estrutura; ela não mostra função. Um músculo em sobrecarga constante pode doer com a anatomia preservada. Nesses casos, investiga-se a função — a atividade muscular, o padrão de mordida e o comportamento da mandíbula em movimento — antes de repetir exames de imagem que provavelmente virão normais de novo.

O exame que costuma faltar: a avaliação clínico-funcional

Aqui entra o que raramente é oferecido. A avaliação clínico-funcional investiga aquilo que a imagem não alcança: a atividade dos músculos da mastigação (que pode ser registrada por eletromiografia), a relação entre onde a mandíbula está e onde deveria estar em repouso, e o comportamento articular durante o movimento.¹ É investigar como o sistema funciona — porque a dor da DTM, na maior parte dos casos, nasce de uma função desregulada. Em situações de dor crônica que não se explica só pela mandíbula, essa investigação pode incluir ainda a observação complementar do terreno biológico do paciente, sempre dentro do contexto da ATM.

Como se preparar e quando procurar avaliação

Se você já tem exames de imagem, leve todos — inclusive os "normais". Eles fazem parte do quebra-cabeça e evitam repetição desnecessária. Vale procurar avaliação quando a dor na mandíbula, a dor de cabeça recorrente, o estalo, o travamento ou o zumbido persistem por mais de duas a três semanas, ou quando você já fez exames que "não acharam nada" e a dor continua real.

Perguntas frequentes

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